La responsabilité juridique de la CNAM face à la pression exercée sur les médecins pour « délit statistique »

Chaque année depuis près de 10 ans des médecins sont « invités » à se justifier auprès de la direction de leur CPAM quant à leur taux de prescriptions d’arrêts de travail. Et l’assurance maladie, sous la pression du pouvoir politique et des parlementaires fait la « chasse » aux prescriptions jugées injustifiées.

Au mois de février 2018 l’un d’eux a ainsi été « invité » sans ménagement par téléphone pour le mois suivant avec une confirmation reçue par courrier.

Il a très mal vécu cette remise en question et ce soupçon sur l’honnêteté de son exercice, d’autant que l’agent administratif s’est montré particulièrement maladroit dans ses propos qui laissaient supposer une fraude ! Début mars il est à nouveau contacté pour rappeler le RDV.

Deux jours plus tard, tôt le matin, il attentait très grièvement à ses jours.

Le support juridique de ce harcèlement repose sur l’Art. L162-1-15 du Code de la sécurité sociale.

Cet article a été introduit par la loi cadre de santé du 13 août 2004 (art. 25) en donnant la possibilité aux directeurs de CPAM de contrôler les prescriptions des médecins sur de simples critères statistiques ; au départ il n’était même pas prévu de tenir compte de leur niveau d’activité c’est-à-dire de rapporter le nombre de prescriptions au nombre d’actes, mais les revendications de la FMF ont pu aboutir à ce niveau.

Le problème est que le législateur a donné à des administratifs le pouvoir de contrôler des prescriptions, c’est-à-dire des actes médicaux qui eux, relèvent plutôt du service médical quant à juger de leur pertinence !

Initialement la MSO (Mise Sous Objectif) n’existait pas, la procédure débutait directement par une MSAP (Mise Sous Accord Préalable) mais la mesure surchargeait trop les contrôles médicaux et le législateur a introduit la MSO, qui, comme la FMF l’a largement expliqué, est un piège pour le médecin  : l’objectif fixé par la caisse est la plupart du temps inatteignable, le médecin est alors directement sanctionné alors qu’en MSAP il ne l’est qu’au bout de 2 récidives ! Et généralement l’année d’après le médecin se voit à nouveau proposer une nouvelle MSO.

Voir précédent article à : https://www.fmfpro.org/le-delit-statistique-2274.html

Cette procédure est utilisée avec plus ou moins de zèle par la direction des CPAM. Elle concerne surtout les médecins généralistes depuis son lancement et leurs prescriptions de kinésithérapie, de transports sanitaires, et depuis quelques années les IJ (Indemnités Journalières) des assurés sociaux, en d’autres termes les arrêts de travail avec une campagne annuelle.

Chaque année la CNAMTS (nationale) réalise un traitement informatique sur sa base SIAM ERASME (apparemment, sans en informer les CPL (Commissions Paritaires Locales), contrairement aux préconisations de la CNIL ; un signalement a donc été fait par la FMF auprès de cet organisme) et adresse à chaque CPAM (départementale) la liste des plus forts prescripteurs d’IJ dans chaque département, afin qu’elles agissent pour faire diminuer ces prescriptions !

Depuis 2013 la FMF discute de ce sujet avec les directeurs qui se sont succèdés à la direction de la CNAMTS : Frédéric Van Roeckeghem, Nicolas Revel aujourd’hui chef de cabinet du Premier Ministre Jean Casteix, remplacé par Thomas Fatome à la tête de l’assurance maladie… En 2015 la FMF s’est associée à une dizaine de confrères placés en MSAP pour contester cette mesure devant les juges administratifs (TA).

Les référés ont été rejetés, les juges estimant « qu’il n’y avait pas d’urgence » et le CE a mis en attente une QPC (de Me Philippe Krikorian) parce que selon eux « il ne s’agissait pas d’une sanction », la législation n’autorisant pas une sanction secondaire à un ciblage informatique.

Concernant l’urgence à statuer pour une MSAP, tous les médecins ont donc effectué leur période de MSAP avant le jugement au fond, et les juges ont estimé au moins par 6 fois que la MSAP n’était pas justifiée. Pourtant la « peine  » avait été effectuée alors qu’une MSAP est particulièrement chronophage pour le médecin et stigmatisante vis-à-vis de sa patientèle.

Concernant la notion de sanction, une MSO débouche la plupart du temps sur une sanction de même que la MSAP à la 2è récidive, et du coup un médecin du Gard qui lui en est à sa 4è période de MSAP ne s’est pas vu sanctionner par la commission des pénalités (ce qui réactiverait cette QPC en attente).

Ce confrère a néanmoins été poursuivi en diffamation par le directeur de la CPAM du Gard (M. Létocard) parce qu’il avait placardé dans sa salle d’attente une affiche précisant que la « CPAM l’empêchait de faire des arrêts en maladie à ses patients » ! Et je peux en attester étant allé témoigner en sa faveur au tribunal d’Avignon. 

Il y a manifestement une volonté de la CNAM pour minimiser ces procédures, notamment pour leur impact sur les professionnels de santé. La CPAM du Rhône a pu constater combien elles étaient déstabilisantes pour les médecins en prenant l’initiative d’un parcours original : inviter les médecins à venir discuter de leur taux d’arrêt mais en présence d’un confrère de la CPL.

Même la sémantique essaie de masquer le côté répressif de ces procédures. Ce n’est pas une sanction, il n’y a pas d’urgence, ce n’est pas une convocation, le médecin est juste invité à dialoguer… alors qu’il s’agit bien de mettre la pression sur un médecin, de l’intimider, et de le culpabiliser pour qu’il baisse ses prescriptions et in fine de le sanctionner s’il ne s’y plie pas. 

La FMF a maintenant une bonne expérience de ces entretiens partout en France (hors département du Rhône) où le médecin est reçu par au moins deux personnes : un administratif de la direction de la caisse et un médecin conseil généralement là pour l’alibi de gestion médicale alors que, comme je le disais précédemment il ne s’agit que du début d’une procédure uniquement administrative.

L’objectif est de recevoir le médecin (identifié fort prescripteur) si possible en situation de supériorité, deux contre un et de lui « faire la leçon » et c’est d’autant plus facile pour l’administratif de la CPAM que lui « soigne » des statistiques et des dossiers quand le généraliste soigne lui des patients. Pour preuve sur ma région, Auvergne Rhône-Alpes, où je commence a être très connu des CPAM siégeant depuis 15 ans en CPR, CPL Rhône et Commission des Pénalités Rhône, quand une CPAM appelle un médecin pour « l’inviter  » à un tel entretien, il suffit qu’il signale ma présence et l’entretien se voit repoussé voire annulé.

Au niveau national, crise Covid aidant, j’ai pu obtenir qu’ils se tiennent en visio en faisant un peu le forcing (c’était en visio ou pas d’entretien). J’ai ainsi pu accompagner nombre de confrères en situation d’égalité numérique (deux contre deux) et surtout d’argumentaire étant rompu dans l’analyse des causes d’une « sur prescription » d’IJ qui sont nombreuses et expliquent généralement la situation statistique.

Le drame du Confrère dont je parlais plus haut est lié à l’« hypocrisie » d’une procédure administrative éventuellement sanctionnante qui ne veut pas dire son nom, étant à la main du directeur de la CPAM et non de celle du médecin conseil chef du département. C’est ainsi un administratif qui a contacté ce médecin pour son «  invitation  » à un entretien et non un médecin qui aurait pu mieux l’informer et le rassurer. Et la sémantique a son importance « vous avez été tau » lui aurait-on dit, tauper en langage familier cela veut dire pris en flagrant délit, voire soustraire de l’argent à quelqu’un.

Comment un médecin honnête et scrupuleux peut-il entendre cela ?

Jamais un médecin se serait adressé ainsi à un confrère. Pourtant bien que les mots ciblé, ou taupé… soient banni (pas encore partout malheureusement) ils correspondent bien à la réalité du terrain ces médecins ayant fait effectivement l’objet d’un ciblage informatique.

Dr Marcel GARRIGOU-GRANDCHAMP, Lyon 3è, CELLULE JURIDIQUE FMF